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胸肺健康
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老年人的哮喘有何不同
哮喘往往被認為是一種兒童疾病，因為約一半的哮喘患者在10歲或之前已首次發作。如果哮喘是在成人或老年才首次出現，則稱為成人(Adult onset)哮喘或遲發型(Late-onset)哮喘。其實哮喘可以在任何年齡首次發作，甚至在80至90歲之間首發也是可能的。雖然老年人的哮喘症狀在與兒童患者十分相似，但可能是比較嚴重。與年輕的哮喘病人相比，老年哮喘病人患過敏症的可能性較小。一些關於老年哮喘病人的研究顯示，多達40%的患者是在40歲之後才首次發作。另外一些研究指出一半的中年哮喘患者是在成年期而不是兒童期發病。與年輕的哮喘病人相比，老年哮喘患者的發病率和死亡率更高。 老年患者有可能無法將呼吸道症狀識別為異常或將其報告給他們的醫生:老年人可能錯誤地認為出現呼吸困難是“正常的衰老現象”；另外由於他們的活動水平一般會降低，這可能會掩蓋了運動時誘發的呼吸困難。此外，醫護亦可能不會考慮老年人患上哮喘這個可能性，而”順理成章”地診斷病人患有慢性阻塞性肺病，尤其是如果病人也有吸煙史。綜合以上所述，這些因素會使鑑別診斷成人患上哮喘比兒童更具挑戰性。特別要注意的是，老年哮喘病人受阻的呼氣氣流並不一定能完全逆轉的。正因為如此，能在這個年齡段診斷出哮喘和充份治療哮喘並不容易。
老年哮喘患者從少就有哮喘與那些中年或以後才發病的有分別嗎? 有一項2017年在中國進行的研究，它旨在確定老年患者的早發性哮喘 [EOA] 和晚發性哮喘 [LOA] 之間是否存在表型差異。這研究招募了65歲或以上的老年哮喘患者，EOA定義為在45歲前已診斷出哮喘，而LOA定義為 45 歲或以後診斷出哮喘。這研究總共納入176名參與者。92人(52.3%)和84人(47.7%)分別患有早發性和遲發性哮喘。與LOA患者相比，患有EOA的老年病人有更多的特應性疾病(atopic disease)、更強的陽性哮喘家族史、更高的IgE 和呼出氣一氧化氮(FeNO)水平。相比之下，患有LOA的老年受試者會出現較低的肺功能和更明顯的固定氣流阻塞 (Fixed airway flow obstruction,FAO)。而FAO更與頻繁的哮喘發作和哮喘惡化有關。由此看來，哮喘發病年齡是區分不同成人哮喘表型(EOA Vs LAO)的關鍵因素。與其他同類研究一致，老年哮喘患者以女性佔大多數。原來哮喘與心血管疾病風險和全因死亡率增加是有關的。而患上哮喘慢阻肺病重疊(ACO)的患者比只患上單一哮喘者會:經歷更頻繁發作，較差的生活質素，更嚴重的肺功能惡化和更高死亡率。
隨著年齡的增長，老年哮喘患者的合併症（尤其是心血管疾病）變得越來越普遍。 合併症本身可能已對患者的哮喘症狀、嚴重程度和治療選擇產生不良影響。由於需要同時管理合併症，老年患者開始服用的藥物越來越多，而多種藥物治療本身更可能對哮喘控制產生負面影響。隨著處方藥物數量的增加，病人對所有藥物的依從性難免會下降。某些合併症，如抑鬱症和癡呆症也會顯著降低病人對藥物的依從率。
儘管吸入式類固醇(ICS)是治理哮喘的基石，但老年哮喘患者對ICS的反應可能會較低，因此病人可能需要更高劑量才能控制好哮喘。然而，類固醇的不良反應在老年患者中很常見（尤其是在較高劑量時）。幸好吸入式長效支氣管擴張劑(Inhaled long acting bronchodilators)對老年哮喘患者同樣有效。在某些合併症患者使用長效抗膽鹼藥物(long-acting muscarinic antagonists) 時要特別小心，例如窄角型青光眼、前列腺增生或膀胱頸梗阻。原來老年哮喘患者能否正確使用吸入器也是管理好哮喘的關鍵，糟糕的吸入器使用技術與較差的哮喘控制和住院風險有關。
總結，老年人在治療哮喘時面臨以下的挑戰：
（文：鄺國柱醫生 呼吸系統科專科）
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長新冠胸肺篇
現時香港超過一百萬人在第五波新冠肺炎(COVID-19)中染疫，當中九千多人不幸身故。急性新冠病毒感染的一般症狀通常維持4週，大部份患者都能復元至染疫前的健康狀況。然而，約有10至20%患者（Omicron變異株出現前的數據）的症狀持續多月，輕重程度亦因人而異，嚴重者甚至多個器官功能受損。這些患者的主要症狀包括：疲勞、呼吸急促或困難、記憶力、注意力或睡眠出現問題、持續咳嗽、胸痛、說話困難、肌肉痛、喪失嗅覺或味覺、抑鬱、焦慮。世界衛生組織於去年10月，正式公布上述新冠後遺症（Post COVID-19）／新冠長期症狀（Long COVID），亦簡稱為「長新冠」。其臨床定義為：「這些症狀通常發生在確診新冠肺炎或可能受其感染的人身上，普遍會在染疫後3個月內出現，並持續至少2個月，同時無法透過其他診斷解釋。」令人驚訝的是：「初期病情的嚴重程度」與「症狀會否持續」並沒有存在相互關係。
由於缺乏實證醫學指引和公認的疾病／術語定義，「長新冠」的臨床治理極具挑戰性。法國呼吸疾病學會（The French Society of Respiratory Diseases）建議：為症狀持續多於12週的患者進行全面肺部評估。瑞士肺病學會（The Swiss Society of Pulmonology）亦提出類似建議：提倡患者在確診後的3個月內，進行肺部評估，同時鼓勵重症患者定期與醫護人員進行隨訪，以跟進自身肺部狀況和了解痛情變化。 英國胸科學會（The British Thoracic Society）更進一步提出：在確診後的第12週，對所有患者進行臨床和心肺評估。而對於一些病情嚴重或急性（例如：須接受深切治療或護理的患者）、因重症肺炎而住院、老年人及患有基礎性疾病（例如：心臟病、糖尿病、呼吸系統疾病）的人士，應在確診後12週內，盡早進行有關呼吸系統、精神健康、血栓栓塞後遺症和復康護理服務需求的一系列臨床評估。
儘管不同醫學團體所提出的建議不盡相同，但均一致提出透過密切監測，跟進患者出院後的身體狀況，能加深對「長新冠」的認識了解。歐洲呼吸學會(European Respiratory Society) 認為上述肺部監測評估，須具備以下項目，包括：測量肺容量（lung volume）、肺滲透能力（diffusion capacity）、呼氣流速（expiratory flow rates）和血氧分析。
有關「長新冠」的醫學研究大多同意：患者身上最為明顯的肺功能異常，是「肺部氣體交換的變化（altered lung gas exchange）」。此外，對於重症患者或在病情發展後段（染疫後約12 週）出現全新症狀或呼吸道病情惡化的患者，應考慮進行胸腔電腦斷層掃描（CT Scan）。早前有文獻指出：部份康復者出現「肺纖維化」這類後遺症。然而，現時在診斷肺纖維化方面，醫學專家們大多數都持謹慎態度，特別是康復初期的電腦掃描影像，這類纖維化現象亦會隨時間而產生變化，最後逐漸消退。最後，對年青患者來說，由於密切監測須進行多次電腦掃瞄，因此，他們應選擇較低輻射劑量的薄層胸腔電腦掃瞄。
早前，瑞士肺病學會就應對和治療「長新冠」而提出以下四項建議：
「長新冠」不單影響我們的呼吸系統健康，更對康復者的精神健康與癒後的生活品質，造成各方面的影響。此刻，我們逐漸認識「長新冠」，相關醫療團體和研究學者亦已啟動不同研究項目繼續積極探索，務求覓得一套有效減低後遺症和潛在長期併發症的治療方針。遺憾的是，本港醫療體系仍未就專治「長新冠」，訂下一份綜合健康規劃藍圖（包括：來自不同範疇的專科醫生、臨床心理學家、中醫師、營養師、物理治療師等）。現時我們所面對的實際情況是：本港超過一百萬人在第五波疫情中染疫，縱使我們樂觀估計，僅約1到2%患者出現「長新冠」。人數之多，經已對香港各方面造成沉重負擔和深遠影響。冀盼
參考文獻 British guideline. Respiratory follow-up of patients with COVID-19 pneumonia. Thorax. 2020 Nov;75(11):1009–16. Swiss guideline. Respiration 2021;100:826–841 European Respiratory Society Statement on Long COVID-19 Follow-Up. Eur Respir J 2022; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.02174-2021).
(文: 鄺國柱醫生 呼吸系統科專科 )
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這個秋冬季怎麼過？
《愛在深秋》是一首在八十年代十分流行的情歌，但對患有氣管毛病（如哮喘、慢阻肺病）的朋友來說，《深秋》卻是滿載憂患。憂，是因為這些朋友常常憂慮會否在深秋病發。患，秋冬季的天氣總是多變容易誘發氣管疾病，所以他們的心情也變成患得患失了。
為何寒冷的天氣會使你的呼吸道疾病變得更糟?
每當進入秋冬季時，空氣變得冰冷和乾燥，這些又冷又乾燥的空氣會刺激你的氣道，你的氣管可能變得繃緊／收窄，這自然會使你呼吸困難。當天氣轉冷時，你亦可能會產生比平常更多黏液，這是因為當冷空氣進入鼻子時，鼻腔中的血管會變得脹大和腫起來，這會導致產生更多黏液。另外寒冷的天氣自然令大家多點留在室內，這意味著你有更大機會接觸到室內的刺激源和過敏源。不要忘記寒冷的日子亦是爆發傷風和流感的高峰期，這些感染隨時令原有氣管疾病大發作！
避免氣管疾病發作小錦囊：
最後希望這個冬天不太冷!
（文：鄺國柱醫生 呼吸系統科專科）
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肺癌篩查新知
毫無疑問吸煙是肺癌的主要原因，但肺癌絕不僅僅是吸煙者的疾病。全球男性的吸煙率逐漸下降，但女性的吸煙率保持穩定或下降速度較慢[1]。然而，前吸煙者在戒煙後25年內仍處於肺癌高風險中[2]。此外，從不吸煙者肺癌的患病率也在逐漸上升：在英國和美國，大約20%的肺癌發生在從不吸煙的人身上，這個數字在一些亞洲國家高達約為53%[3]。肺癌死亡的性別分佈也發生了全球變化，許多國家的女性死亡率大多在上升[4]。綜合所有因素，未來幾十年肺癌患者的數量可能仍然很大。
與大多數癌症相比，肺癌的預後很差，這主要是大部分病例在晚期才被發現，病人到了那時可選擇的治療方案將會有限。由於大多數人難以將持續咳嗽、呼吸急促和肺部反復感染等症狀識別為肺癌的症狀[5]，因此許多人僅在癌症發展到治療選擇有限且預後不良的階段，才向醫護人員求診 [6]。大約只有20%的肺癌患者在肺癌第一期被診斷出來，此時他們五年的存活率仍能在68-92% 之間，相比之下，超過 40% 的肺癌病人在第四期時才被檢測到，此時他們五年的存活率已降至低於10%。
因此，如果能在肺癌的早期階段就診斷出來，便能顯著減少肺癌死亡人數。能實現這種目標的最有效方法是使用低輻射量胸腔電腦掃描(LDCT)進行針對性篩查。一項名為 NELSON的大型醫學研究[7]表明，對目前和以前的重度吸煙者進行 LDCT 篩查，可以使肺癌的早期診斷發生顯著的階段轉變。在這項試驗中，篩查組(使用LDCT)868 例死亡中有 18.4% 是由於肺癌，而對照組 860 例死亡中有 24.4% 是由於肺癌。這相當於十年內男性肺癌死亡率降低了24%，亦發現當中女性肺癌死亡率降低了33%。這些重要發現使世界各地的專家確信以LDCT作肺癌篩查，可降低肺癌死亡率的說法是無可爭議的[8-10]。
目前的肺癌篩查建議是對特定年齡範圍內的當前或以前的重度吸煙者進行LDCT 篩查[11,12]。 然而，醫學專家越來越認識到吸煙狀況不足以識別所有肺癌高危群組。例如，在台灣，53%的肺癌死亡發生在從不吸煙的群組中[13]。在中國內地，39.7%至48%的肺癌發生在非吸煙者中[15,16]。並且專家越來越多認識到諸如家族史、接觸烹飪油煙和接觸環境致癌物等風險因素也與肺癌有關[14]。 對於使用LDCT作肺癌篩查，主要風險是電腦掃描所引起的輻射暴露和假陽性結果導致的誤診。但隨機臨床試驗的累積數據顯示，LDCT 篩查的輻射暴露風險是可以接受甚或微不足道[17]。如果在高質量標準下進行，LDCT 篩查不會導致大量假陽性結果或後續不必要的程序或治療[18]。有針對性的篩查計劃可以幫助具有明確風險因素（例如吸煙狀況和年齡）的人士； 然而，風險因素較少但卻出現肺癌症狀的人士也需要盡快求診，以便醫護能盡快安排診斷以排查肺癌。
參考文獻：
（文：鄺國柱醫生 呼吸系統科專科）
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慢性呼吸道病人該如何應對疫情
新冠肺炎席捲全球，數以萬計人死於疫症。而根據中華流行病學雜誌官網，研究檢視截至2月11日的4萬多宗中國確診病例，發現心血管疾病患者最可能死於新冠肺炎併發症(致死率為10.5%)，而慢性呼吸道疾病患者致死率為6.3%。之後中外學者再確認慢性阻塞性肺病(COPD)患者是受新冠肺炎(COVID-19)影響最嚴重的群組之一。
慢阻肺病是一種會危害生命的漸進性肺病，而吸煙就是其最重要的病因。科學家發現吸煙的人(current smoking)以及慢阻肺病人的肺細胞中血管緊張素轉換酶II受體(Angiotensin Converting Enzyme II ,ACE-2 receptor)水平升高，而新冠病毒正是透過這個受體(ACE-2 receptor)進入宿主細胞並引起感染。而前吸煙者(former smoker)的ACE-2水平則與從未吸煙者相似。
國際慢阻肺病權威( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/GOLD ，The National Institute for Health and Care Excellence/NICE) 迅速發表了指引:要向慢阻肺患者解釋說明，他們會患上嚴重新冠肺炎的風險是較高。病人首要任務就是繼續服用常規吸入和口服藥物，以盡可能穩定其病情。少數慢阻肺病的患者亦會使用吸入式類固醇（ICS），幸好現時沒有證據顯示ICS治療會增加感染新冠狀病毒的風險。雖然有一些證據顯示使用ICS可能會令慢阻肺病人增加肺炎(非新冠)的風險，但不要將這種風險延伸作為改變在新冠疫情下使用ICS的原則。往常醫生或會處方口服類固醇和/或抗生素給某些慢阻肺病人作緊急自我治療之用(self management action plan)，但是由於慢阻肺病發作和新冠肺炎的症狀甚為相似(咳嗽，發燒，疲勞和呼吸急促)，所以現在慢阻肺病人不應自行評估及用藥(口服類固醇和/或抗生素)，及需要從速求醫。
接受長期氧氣(long term home oxygen therapy)或動態氧氣(ambulatory oxygen therapy)治療的慢阻肺病患者，不要純因憂慮疫情而自行調整氧氣用法或流量。慢阻肺病人要做的是適時戴口罩，定期洗手和清潔設備(儲霧器和峰值流量計)，絕對不能與他人共享吸入器和其他設備。在家中接受無創通氣(non-invasive ventilation)的患者要在通風良好的房間內使用無創通氣；而其他家庭成員此時應盡可能遠離。仍在吸煙的慢阻肺患者應下定決心戒煙。
另一方面，哮喘患者較幸運，現在沒有證據顯示他們會較容易感染新冠病毒，至於新冠病毒是否會引起哮喘發作則尚待觀察。對於哮喘患者來說，保持肺部健康的最佳方法就是按照規定定期服用吸入式類固醇和其他常規藥物。哮喘病權威(如Global Initiative for Asthma/GINA; British Thoracic Society/BTS) 強烈建議哮喘患者應繼續使用吸入式類固醇(ICS)或吸入式類固醇/長效氣管舒長藥(ICS / LABA)組合。如果哮喘患者出現急性發作，醫生仍會在有需要時使用口服類固醇的。至於長期需要口服類固醇治療的患者：他們在疫情下仍應繼續按規定劑量服用，因為如果此類特別病人突然停止使用口服類固醇，大有可能令哮喘病失控。因哮喘病而接受生物療法(biological therapies)的患者也不應停止使用生物製劑，因為沒有證據表明它們會抑制病人免疫力。
新冠病毒感染可令人出現類似於哮喘發作的症狀(例如咳嗽和呼吸急促)，但哮喘發作本身不會令病人發燒，失去味覺或嗅覺的。相反，這些症狀更可能是新冠病毒感染而不是哮喘發作。其實無論是慢阻肺或哮喘患者，如果他們能時常保持最佳的病情控制，那麼他們因急性發作要去急症室的機會自然減少，這樣實際上是減少了他們接觸新冠病毒的機會。
筆者對患有慢性呼吸道疾病人士有以下的生活小貼士：
第一，戴口罩是防疫政策重中之重，但戴上口罩後就要避免大活動量。如果口罩濕了，就應盡快更換。
第二，慢阻肺病人戴上口罩後，要留心自己有無出現血液中二氧化碳量過高病徵:異常疲勞、頭痛、頭暈、氣促、面紅、無法集中精神。有的話，盡快除開口罩。
第三，戴上口罩後不要怕麻煩，有痰就要咳清。
第四，如果閣下無法親身去覆診，就一定要請家人代去配藥。貿然停藥可能引起病發。
第五，如果你出現發作現象，就要去求診。任何延醫絕對有可能危害你的健康。
第六，對塵蟎過敏的人士用較高溫的水去洗床單被鋪，可以減低過敏，又可減低受新型冠狀病毒感染。
第七，尚未接種今年「流感疫苗」或「肺炎球菌疫苗」，最好盡快接種。
第八，患有慢性呼吸道疾病的病人也要留意自己的精神狀態 [如焦慮、恐慌及抑鬱等等]，極端情緒也會影響本身呼吸道疾病的控制。
（文：鄺國柱醫生 呼吸系統科專科）
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新型冠狀病毒肺炎
從2019年12月以來，中國發現了多例新型冠狀病毒感染，而世界衛生組織於2020年2月11號正式為這病定名COVID-19。這種新型冠狀病毒（2019-nCoV）與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區別，研究顯示與蝙蝠SARS冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上。至今共發現多種傳播病毒的途徑：主要經「呼吸道飛沫」和「密切接觸」。在相對封閉的環境中長時間暴露於高濃度氣溶膠情況下存在經「氣溶膠」傳播的可能。由於在病人糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。
根據目前的流行病學資料，新冠肺炎的潛伏期為1至14天，多是3-7天。病人在潛伏期（即未出現病徵前）也可傳染他人。多數（約88%）患者最終會發熱，但只有44%病人在發病初期會發熱。而約68%病人有咳嗽（乾咳為主），亦有少數患者有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉（3-4%）等症狀。部份兒童及新生兒病例徵狀並不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化症狀或僅表現為精神弱、呼吸急速。而重型病例多在7日後出現呼吸困難和/或低氧症，嚴重者可能快速進展為急性呼吸窘迫綜合症和多器官功能衰竭。從目前的病例情況看，多數患者預後是良好，兒童病例症狀相對較輕。而內地學者檢視了44672宗確診病例後，發現心血管疾病患者最可能死於新冠肺炎併發症（致死率為10.5%），其次是糖尿病（7.3%）、慢性呼吸道疾病（6.3%，但論文中沒有詳列那種肺病）和高血壓患者（6.0%）。截至2020年3月9號，國內新冠肺炎的整體死亡率約為3.86%。
如果面對懷疑個案，醫生會在病人鼻咽拭子、痰或其他下呼吸道分泌物作病源學檢查（RT-PCR &／or NGS）。在病人的血液或糞便中也可檢測出新型冠狀病毒核酸。新型冠狀病毒的IgM抗體多在發病後3-5天出現，而IgG抗體滴度於恢復期較急性期有4倍或更高增加。病人早期的胸腔電腦掃描呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，後期發展為雙肺多發磨玻璃影，嚴重者可出現肺實變，但胸腔積液則較少見。但不是每一位確診病人的胸部電腦掃描都會顯示出肺炎的，所以應稱確診病人為新型冠狀病毒感染較科學化。
治療新型冠狀病毒感染方案由緊密監察病人維生指標開始、能及早發現病人是否出現併發症或惡化。由於未有專治新型病毒的藥物，所以現時是以支援治療為主調：使用氧氣、抗生素、靜脈輸液、機械通氣、甚至體外膜氧合（即人工肺）。現在醫生已不會像當年SARS，向每一個患者常規性地使用高劑量類固醇，專家多建議考慮使用Kaletra （Lopinavir／Ritonavir）、Interferons、Ribavirin、Chloroquine 等，而各地亦正研究 Remdesivir的效用中。而內地亦制訂了使用康復者血槳治療重型及危重型COVID-19的方案。
市民則應主動採取多項預防措施，才能避免接觸新型冠狀病毒：不應前往疫區（現在日韓及某些歐洲國家的疫情急轉直下中）、推遲不必要的外遊計劃、經常保持雙手清潔、在公眾場所（尤其是公共交通工具中）正確佩戴合適口罩、減少社交接觸（特別是避免多人飯聚，多使用視像會議），並常常保持個人清潔衛生。除了要保持室內空氣流通外，要特別注意廁所及去水渠衛生，定期注水入U型聚水器。
新冠肺炎疫情亦容易引發市民焦慮、恐慌及其他精神困擾徵狀，所以大家同時要注意自己的精神健康。最後想呼籲大家尊重大自然，人類要學習與萬物和諧共存，祝願大家身心靈安康。
（文：鄺國柱醫生 呼吸系統科專科）
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