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胸肺健康
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老年人的哮喘有何不同
哮喘往往被认为是一种儿童疾病，因为约一半的哮喘患者在10岁或之前已首次发作。如果哮喘是在成人或老年才首次出现，则称为成人(Adult onset)哮喘或迟发型(Late-onset)哮喘。其实哮喘可以在任何年龄首次发作，甚至在80至90岁之间首发也是可能的。虽然老年人的哮喘症状在与儿童患者十分相似，但可能是比较严重。与年轻的哮喘病人相比，老年哮喘病人患过敏症的可能性较小。一些关于老年哮喘病人的研究显示，多达40%的患者是在40岁之后才首次发作。另外一些研究指出一半的中年哮喘患者是在成年期而不是儿童期发病。与年轻的哮喘病人相比，老年哮喘患者的发病率和死亡率更高。 老年患者有可能无法将唿吸道症状识別为异常或将其报告给他们的医生:老年人可能错误地认为出现唿吸困难是“正常的衰老现象”；另外由于他们的活动水平一般会降低，这可能会掩盖了运动时诱发的唿吸困难。此外，医护亦可能不会考虑老年人患上哮喘这个可能性，而”顺理成章”地诊断病人患有慢性阻塞性肺病，尤其是如果病人也有吸烟史。综合以上所述，这些因素会使鑑別诊断成人患上哮喘比儿童更具挑战性。特別要注意的是，老年哮喘病人受阻的唿气气流並不一定能完全逆转的。正因为如此，能在这个年龄段诊断出哮喘和充份治疗哮喘並不容易。
老年哮喘患者从少就有哮喘与那些中年或以后才发病的有分別吗? 有一项2017年在中国进行的研究，它旨在确定老年患者的早发性哮喘 [EOA] 和晚发性哮喘 [LOA] 之间是否存在表型差异。这研究招募了65岁或以上的老年哮喘患者，EOA定义为在45岁前已诊断出哮喘，而LOA定义为 45 岁或以后诊断出哮喘。这研究总共纳入176名参与者。92人(52.3%)和84人(47.7%)分別患有早发性和迟发性哮喘。与LOA患者相比，患有EOA的老年病人有更多的特应性疾病(atopic disease)、更强的阳性哮喘家族史、更高的IgE 和唿出气一氧化氮(FeNO)水平。相比之下，患有LOA的老年受试者会出现较低的肺功能和更明显的固定气流阻塞 (Fixed airway flow obstruction,FAO)。而FAO更与频繁的哮喘发作和哮喘恶化有关。由此看来，哮喘发病年龄是区分不同成人哮喘表型(EOA Vs LAO)的关键因素。与其他同类研究一致，老年哮喘患者以女性佔大多数。原来哮喘与心血管疾病风险和全因死亡率增加是有关的。而患上哮喘慢阻肺病重叠(ACO)的患者比只患上单一哮喘者会:经歷更频繁发作，较差的生活质素，更严重的肺功能恶化和更高死亡率。
随着年龄的增长，老年哮喘患者的合并症（尤其是心血管疾病）变得越来越普遍。 合并症本身可能已对患者的哮喘症状、严重程度和治疗选择产生不良影响。由于需要同时管理合并症，老年患者开始服用的药物越来越多，而多种药物治疗本身更可能对哮喘控制产生负面影响。随着处方药物数量的增加，病人对所有药物的依从性难免会下降。某些合并症，如抑郁症和痴呆症也会显着降低病人对药物的依从率。
儘管吸入式类固醇(ICS)是治理哮喘的基石，但老年哮喘患者对ICS的反应可能会较低，因此病人可能需要更高剂量才能控制好哮喘。然而，类固醇的不良反应在老年患者中很常见（尤其是在较高剂量时）。幸好吸入式长效支气管扩张剂(Inhaled long acting bronchodilators)对老年哮喘患者同样有效。在某些合并症患者使用长效抗胆硷药物(long-acting muscarinic antagonists) 时要特別小心，例如窄角型青光眼、前列腺增生或膀胱颈梗阻。原来老年哮喘患者能否正确使用吸入器也是管理好哮喘的关键，糟糕的吸入器使用技术与较差的哮喘控制和住院风险有关。
总结，老年人在治疗哮喘时面临以下的挑战：
（文：邝国柱医生 唿吸系统科专科）
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长新冠胸肺篇
现时香港超过一百万人在第五波新冠肺炎(COVID-19)中染疫，当中九千多人不幸身故。急性新冠病毒感染的一般症状通常维持4週，大部份患者都能復元至染疫前的健康状况。然而，约有10至20%患者（Omicron变异株出现前的数据）的症状持续多月，轻重程度亦因人而异，严重者甚至多个器官功能受损。这些患者的主要症状包括：疲劳、唿吸急促或困难、记忆力、注意力或睡眠出现问题、持续咳嗽、胸痛、说话困难、肌肉痛、丧失嗅觉或味觉、抑郁、焦虑。世界卫生组织于去年10月，正式公布上述新冠后遗症（Post COVID-19）／新冠长期症状（Long COVID），亦简称为「长新冠」。其临床定义为：「这些症状通常发生在确诊新冠肺炎或可能受其感染的人身上，普遍会在染疫后3个月内出现，並持续至少2个月，同时无法透过其他诊断解释。」令人惊讶的是：「初期病情的严重程度」与「症状会否持续」並沒有存在相互关係。
由于缺乏实证医学指引和公认的疾病／术语定义，「长新冠」的临床治理极具挑战性。法国唿吸疾病学会（The French Society of Respiratory Diseases）建议：为症状持续多于12週的患者进行全面肺部评估。瑞士肺病学会（The Swiss Society of Pulmonology）亦提出类似建议：提倡患者在确诊后的3个月内，进行肺部评估，同时鼓励重症患者定期与医护人员进行随访，以跟进自身肺部状况和了解痛情变化。 英国胸科学会（The British Thoracic Society）更进一步提出：在确诊后的第12週，对所有患者进行临床和心肺评估。而对于一些病情严重或急性（例如：须接受深切治疗或护理的患者）、因重症肺炎而住院、老年人及患有基础性疾病（例如：心脏病、糖尿病、唿吸系统疾病）的人士，应在确诊后12週内，尽早进行有关唿吸系统、精神健康、血栓栓塞后遗症和復康护理服务需求的一系列临床评估。
儘管不同医学团体所提出的建议不尽相同，但均一致提出透过密切监测，跟进患者出院后的身体状况，能加深对「长新冠」的认识了解。欧洲唿吸学会(European Respiratory Society) 认为上述肺部监测评估，须具备以下项目，包括：测量肺容量（lung volume）、肺渗透能力（diffusion capacity）、唿气流速（expiratory flow rates）和血氧分析。
有关「长新冠」的医学研究大多同意：患者身上最为明显的肺功能异常，是「肺部气体交换的变化（altered lung gas exchange）」。此外，对于重症患者或在病情发展后段（染疫后约12 週）出现全新症状或唿吸道病情恶化的患者，应考虑进行胸腔电脑断层扫描（CT Scan）。早前有文献指出：部份康復者出现「肺纤维化」这类后遗症。然而，现时在诊断肺纤维化方面，医学专家们大多数都持谨慎态度，特別是康復初期的电脑扫描影像，这类纤维化现象亦会随时间而产生变化，最后逐渐消退。最后，对年青患者来说，由于密切监测须进行多次电脑扫瞄，因此，他们应选择较低辐射剂量的薄层胸腔电脑扫瞄。
早前，瑞士肺病学会就应对和治疗「长新冠」而提出以下四项建议：
「长新冠」不单影响我们的唿吸系统健康，更对康復者的精神健康与癒后的生活品质，造成各方面的影响。此刻，我们逐渐认识「长新冠」，相关医疗团体和研究学者亦已启动不同研究项目继续积极探索，务求觅得一套有效减低后遗症和潜在长期并发症的治疗方针。遗憾的是，本港医疗体系仍未就专治「长新冠」，订下一份综合健康规划蓝图（包括：来自不同范畴的专科医生、临床心理学家、中医师、营养师、物理治疗师等）。现时我们所面对的实际情况是：本港超过一百万人在第五波疫情中染疫，纵使我们乐观估计，仅约1到2%患者出现「长新冠」。人数之多，经已对香港各方面造成沉重负担和深远影响。冀盼
参考文献 British guideline. Respiratory follow-up of patients with COVID-19 pneumonia. Thorax. 2020 Nov;75(11):1009–16. Swiss guideline. Respiration 2021;100:826–841 European Respiratory Society Statement on Long COVID-19 Follow-Up. Eur Respir J 2022; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.02174-2021).
(文: 邝国柱医生 唿吸系统科专科 )
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这个秋冬季怎么过？
《爱在深秋》是一首在八十年代十分流行的情歌，但对患有气管毛病（如哮喘、慢阻肺病）的朋友来说，《深秋》却是满载忧患。忧，是因为这些朋友常常忧虑会否在深秋病发。患，秋冬季的天气总是多变容易诱发气管疾病，所以他们的心情也变成患得患失了。
为何寒冷的天气会使你的唿吸道疾病变得更糟?
每当进入秋冬季时，空气变得冰冷和干燥，这些又冷又干燥的空气会刺激你的气道，你的气管可能变得绷紧／收窄，这自然会使你唿吸困难。当天气转冷时，你亦可能会产生比平常更多黏液，这是因为当冷空气进入鼻子时，鼻腔中的血管会变得胀大和肿起来，这会导致产生更多黏液。另外寒冷的天气自然令大家多点留在室内，这意味着你有更大机会接触到室内的刺激源和过敏源。不要忘记寒冷的日子亦是爆发伤风和流感的高峰期，这些感染随时令原有气管疾病大发作！
避免气管疾病发作小锦囊：
最后希望这个冬天不太冷!
（文：邝国柱医生 唿吸系统科专科）
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肺癌筛查新知
毫无疑问吸烟是肺癌的主要原因，但肺癌绝不仅仅是吸烟者的疾病。全球男性的吸烟率逐渐下降，但女性的吸烟率保持稳定或下降速度较慢[1]。然而，前吸烟者在戒烟后25年内仍处于肺癌高风险中[2]。此外，从不吸烟者肺癌的患病率也在逐渐上升：在英国和美国，大约20%的肺癌发生在从不吸烟的人身上，这个数字在一些亚洲国家高达约为53%[3]。肺癌死亡的性別分佈也发生了全球变化，许多国家的女性死亡率大多在上升[4]。综合所有因素，未来几十年肺癌患者的数量可能仍然很大。
与大多数癌症相比，肺癌的预后很差，这主要是大部分病例在晚期才被发现，病人到了那时可选择的治疗方案将会有限。由于大多数人难以将持续咳嗽、唿吸急促和肺部反復感染等症状识別为肺癌的症状[5]，因此许多人仅在癌症发展到治疗选择有限且预后不良的阶段，才向医护人员求诊 [6]。大约只有20%的肺癌患者在肺癌第一期被诊断出来，此时他们五年的存活率仍能在68-92% 之间，相比之下，超过 40% 的肺癌病人在第四期时才被检测到，此时他们五年的存活率已降至低于10%。
因此，如果能在肺癌的早期阶段就诊断出来，便能显着减少肺癌死亡人数。能实现这种目标的最有效方法是使用低辐射量胸腔电脑扫描(LDCT)进行针对性筛查。一项名为 NELSON的大型医学研究[7]表明，对目前和以前的重度吸烟者进行 LDCT 筛查，可以使肺癌的早期诊断发生显着的阶段转变。在这项试验中，筛查组(使用LDCT)868 例死亡中有 18.4% 是由于肺癌，而对照组 860 例死亡中有 24.4% 是由于肺癌。这相当于十年内男性肺癌死亡率降低了24%，亦发现当中女性肺癌死亡率降低了33%。这些重要发现使世界各地的专家确信以LDCT作肺癌筛查，可降低肺癌死亡率的说法是无可争议的[8-10]。
目前的肺癌筛查建议是对特定年龄范围内的当前或以前的重度吸烟者进行LDCT 筛查[11,12]。 然而，医学专家越来越认识到吸烟状况不足以识別所有肺癌高危群组。例如，在台湾，53%的肺癌死亡发生在从不吸烟的群组中[13]。在中国内地，39.7%至48%的肺癌发生在非吸烟者中[15,16]。並且专家越来越多认识到诸如家族史、接触烹饪油烟和接触环境致癌物等风险因素也与肺癌有关[14]。 对于使用LDCT作肺癌筛查，主要风险是电脑扫描所引起的辐射暴露和假阳性结果导致的误诊。但随机临床试验的累积数据显示，LDCT 筛查的辐射暴露风险是可以接受甚或微不足道[17]。如果在高质量标准下进行，LDCT 筛查不会导致大量假阳性结果或后续不必要的程序或治疗[18]。有针对性的筛查计划可以帮助具有明确风险因素（例如吸烟状况和年龄）的人士； 然而，风险因素较少但却出现肺癌症状的人士也需要尽快求诊，以便医护能尽快安排诊断以排查肺癌。
参考文献：
（文：邝国柱医生 唿吸系统科专科）
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慢性唿吸道病人该如何应对疫情
新冠肺炎席捲全球，数以万计人死于疫症。而根据中华流行病学杂志官网，研究检视截至2月11日的4万多宗中国确诊病例，发现心血管疾病患者最可能死于新冠肺炎并发症(致死率为10.5%)，而慢性唿吸道疾病患者致死率为6.3%。之后中外学者再确认慢性阻塞性肺病(COPD)患者是受新冠肺炎(COVID-19)影响最严重的群组之一。
慢阻肺病是一种会危害生命的渐进性肺病，而吸烟就是其最重要的病因。科学家发现吸烟的人(current smoking)以及慢阻肺病人的肺细胞中血管紧张素转换酶II受体(Angiotensin Converting Enzyme II ,ACE-2 receptor)水平升高，而新冠病毒正是透过这个受体(ACE-2 receptor)进入宿主细胞並引起感染。而前吸烟者(former smoker)的ACE-2水平则与从未吸烟者相似。
国际慢阻肺病权威( Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease/GOLD ，The National Institute for Health and Care Excellence/NICE) 迅速发表了指引:要向慢阻肺患者解释说明，他们会患上严重新冠肺炎的风险是较高。病人首要任务就是继续服用常规吸入和口服药物，以尽可能稳定其病情。少数慢阻肺病的患者亦会使用吸入式类固醇（ICS），幸好现时沒有证据显示ICS治疗会增加感染新冠状病毒的风险。虽然有一些证据显示使用ICS可能会令慢阻肺病人增加肺炎(非新冠)的风险，但不要将这种风险延伸作为改变在新冠疫情下使用ICS的原则。往常医生或会处方口服类固醇和/或抗生素给某些慢阻肺病人作紧急自我治疗之用(self management action plan)，但是由于慢阻肺病发作和新冠肺炎的症状甚为相似(咳嗽，发烧，疲劳和唿吸急促)，所以现在慢阻肺病人不应自行评估及用药(口服类固醇和/或抗生素)，及需要从速求医。
接受长期氧气(long term home oxygen therapy)或动态氧气(ambulatory oxygen therapy)治疗的慢阻肺病患者，不要纯因忧虑疫情而自行调整氧气用法或流量。慢阻肺病人要做的是适时戴口罩，定期洗手和清洁设备(储雾器和峰值流量计)，绝对不能与他人共享吸入器和其他设备。在家中接受无创通气(non-invasive ventilation)的患者要在通风良好的房间内使用无创通气；而其他家庭成员此时应尽可能远离。仍在吸烟的慢阻肺患者应下定决心戒烟。
另一方面，哮喘患者较幸运，现在沒有证据显示他们会较容易感染新冠病毒，至于新冠病毒是否会引起哮喘发作则尚待观察。对于哮喘患者来说，保持肺部健康的最佳方法就是按照规定定期服用吸入式类固醇和其他常规药物。哮喘病权威(如Global Initiative for Asthma/GINA; British Thoracic Society/BTS) 强烈建议哮喘患者应继续使用吸入式类固醇(ICS)或吸入式类固醇/长效气管舒长药(ICS / LABA)组合。如果哮喘患者出现急性发作，医生仍会在有需要时使用口服类固醇的。至于长期需要口服类固醇治疗的患者：他们在疫情下仍应继续按规定剂量服用，因为如果此类特別病人突然停止使用口服类固醇，大有可能令哮喘病失控。因哮喘病而接受生物疗法(biological therapies)的患者也不应停止使用生物制剂，因为沒有证据表明它们会抑制病人免疫力。
新冠病毒感染可令人出现类似于哮喘发作的症状(例如咳嗽和唿吸急促)，但哮喘发作本身不会令病人发烧，失去味觉或嗅觉的。相反，这些症状更可能是新冠病毒感染而不是哮喘发作。其实无论是慢阻肺或哮喘患者，如果他们能时常保持最佳的病情控制，那么他们因急性发作要去急症室的机会自然减少，这样实际上是减少了他们接触新冠病毒的机会。
笔者对患有慢性唿吸道疾病人士有以下的生活小贴士：
第一，戴口罩是防疫政策重中之重，但戴上口罩后就要避免大活动量。如果口罩湿了，就应尽快更换。
第二，慢阻肺病人戴上口罩后，要留心自己有无出现血液中二氧化碳量过高病征:异常疲劳、头痛、头晕、气促、面红、无法集中精神。有的话，尽快除开口罩。
第三，戴上口罩后不要怕麻烦，有痰就要咳清。
第四，如果阁下无法亲身去覆诊，就一定要请家人代去配药。贸然停药可能引起病发。
第五，如果你出现发作现象，就要去求诊。任何延医绝对有可能危害你的健康。
第六，对尘螨过敏的人士用较高温的水去洗床单被铺，可以减低过敏，又可减低受新型冠状病毒感染。
第七，尚未接种今年「流感疫苗」或「肺炎球菌疫苗」，最好尽快接种。
第八，患有慢性唿吸道疾病的病人也要留意自己的精神状态 [如焦虑、恐慌及抑郁等等]，极端情绪也会影响本身唿吸道疾病的控制。
（文：邝国柱医生 唿吸系统科专科）
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新型冠状病毒肺炎
从2019年12月以来，中国发现了多例新型冠状病毒感染，而世界卫生组织于2020年2月11号正式为这病定名COVID-19。这种新型冠状病毒（2019-nCoV）与SARSr-CoV和MERSr-CoV有明显区別，研究显示与蝙蝠SARS冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。至今共发现多种传播病毒的途径：主要经「唿吸道飞沫」和「密切接触」。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经「气溶胶」传播的可能。由于在病人粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。
根据目前的流行病学资料，新冠肺炎的潜伏期为1至14天，多是3-7天。病人在潜伏期（即未出现病征前）也可传染他人。多数（约88%）患者最终会发热，但只有44%病人在发病初期会发热。而约68%病人有咳嗽（干咳为主），亦有少数患者有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻（3-4%）等症状。部份儿童及新生儿病例征状並不典型，表现为呕吐、腹泻等消化症状或仅表现为精神弱、唿吸急速。而重型病例多在7日后出现唿吸困难和/或低氧症，严重者可能快速进展为急性唿吸窘迫综合症和多器官功能衰竭。从目前的病例情况看，多数患者预后是良好，儿童病例症状相对较轻。而内地学者检视了44672宗确诊病例后，发现心血管疾病患者最可能死于新冠肺炎并发症（致死率为10.5%），其次是糖尿病（7.3%）、慢性唿吸道疾病（6.3%，但论文中沒有详列那种肺病）和高血压患者（6.0%）。截至2020年3月9号，国内新冠肺炎的整体死亡率约为3.86%。
如果面对怀疑个案，医生会在病人鼻咽拭子、痰或其他下唿吸道分泌物作病源学检查（RT-PCR &／or NGS）。在病人的血液或粪便中也可检测出新型冠状病毒核酸。新型冠状病毒的IgM抗体多在发病后3-5天出现，而IgG抗体滴度于恢復期较急性期有4倍或更高增加。病人早期的胸腔电脑扫描呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，后期发展为双肺多发磨玻璃影，严重者可出现肺实变，但胸腔积液则较少见。但不是每一位确诊病人的胸部电脑扫描都会显示出肺炎的，所以应称确诊病人为新型冠状病毒感染较科学化。
治疗新型冠状病毒感染方案由紧密监察病人维生指标开始、能及早发现病人是否出现并发症或恶化。由于未有专治新型病毒的药物，所以现时是以支援治疗为主调：使用氧气、抗生素、静脉输液、机械通气、甚至体外膜氧合（即人工肺）。现在医生已不会像当年SARS，向每一个患者常规性地使用高剂量类固醇，专家多建议考虑使用Kaletra （Lopinavir／Ritonavir）、Interferons、Ribavirin、Chloroquine 等，而各地亦正研究 Remdesivir的效用中。而内地亦制订了使用康復者血桨治疗重型及危重型COVID-19的方案。
市民则应主动采取多项预防措施，才能避免接触新型冠状病毒：不应前往疫区（现在日韩及某些欧洲国家的疫情急转直下中）、推迟不必要的外游计划、经常保持双手清洁、在公众场所（尤其是公共交通工具中）正确佩戴合适口罩、减少社交接触（特別是避免多人饭聚，多使用视像会议），並常常保持个人清洁卫生。除了要保持室内空气流通外，要特別注意厕所及去水渠卫生，定期注水入U型聚水器。
新冠肺炎疫情亦容易引发市民焦虑、恐慌及其他精神困扰征状，所以大家同时要注意自己的精神健康。最后想唿吁大家尊重大自然，人类要学习与万物和谐共存，祝愿大家身心灵安康。
（文：邝国柱医生 唿吸系统科专科）
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